Лечение кашля антибиотиками у детей

Всегда ли необходимы антибиотики для лечения затяжного кашля у детей?

Л.Л. Нисевич, Л.С. Намазова, К.С. Волков, И.М. Важнова, В.В. Ботвиньева, И.В. Зубкова, Е.Г. Филянская

Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Кашель является одним из основных симптомов поражения дыхательных путей. Тем не менее, кашель появляется и при развитии патологического процесса в других органах и системах. Авторы отмечают важность правильной его оценки для дифференциального диагноза. Рассмотрены причины возникновения кашля у детей в зависимости от возраста ребенка, сопутствующих симптомов, длительности и других характеристик самого кашля. Изучена этиологическая структура болезней, при которых появляется этот симптом. Изучена частота выявления вирусных и внутриклеточных возбудителей в аспиратах у длительно кашляющих детей. Изучены показатели гуморального иммунитета к внутриклеточным возбудителям. В статье обсуждаются вопросы адекватной противокашлевой терапии.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: кашель, этиология, патогенез, дифференциальный диагноз, вирусы, внутриклеточные возбудители, лечение, дети.

Are the antibiotics always necessary for the treatment of the chronic cough among children? L.L. Nisevich, L.S. Namazova, K.S. Volkov, I.M. Vazhnova, V.V. Botvinieva, I.V. Zubkova, Ye.G. Filianskaya

Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Cough is one of the main symptoms for the impairment of the respiratory passages. Nonetheless, cough may usually appear along with the development of a pathological process in other organs and systems. Authors point to the importance of its correct estimate for the differential diagnosis. They have examined the reasons for the cough among children, depending on the age of a child, related symptoms, duration and other properties of the cough itself. they studied etiological structure of diseases, in the course of which such a symptom comes to existence. They also analyzed the detection rate of the viral and intracellular causative agents in the aspirates among chronically coughing children, as well as the indicators of the humoral immunity to the intracellular causative agents. Besides, the article deals with the questions of the adequate antibechic therapy.

KEY WORDS: cough, etiology, pathogenesis, differential diagnosis, viruses, intracellular causative agents, treatment, children.

В последние годы отмечается неуклонный рост числа длительно кашляющих детей. Кашель у ребенка стал, пожалуй, самой частой причиной обращений к врачу: 50-70% детей до года и 30-60% детей школьного возраста обращаются к педиатрам, аллергологам, пульмонологам, ЛОР-врачам именно по этому поводу. Кашель - один из наиболее распространенных симптомов поражения респираторного тракта. Он вызывает серьезную тревогу и беспокойство как у родителей, так и у врачей и требует порой длительного диагностического поиска. Проанализировав вид, характер кашля, другие сопровождающие его симптомы, результаты обследования пациента, необходимо сделать вывод о локализации и типе патологического процесса, который вызвал кашель, и как следствие - назначить адекватное лечение [1].

Кашель является нормальной реакцией дыхательных путей на различные раздражители. Он служит защитным механизмом, способствующим очищению дыхательных путей от избыточного секрета и чужеродных частиц. Однако длительно сохраняющийся приступообразный кашель является патологией [2]. Возникновение кашля может быть обусловлено раздражением кашлевых рецепторов носа, ушей, задней стенки глотки, трахеи, бронхов, плевры, диафрагмы, перикарда и пищевода. Внешние и внутренние факторы (колебания температуры и влажности воздуха, аэрополлютанты, табачный дым, назальная слизь, мокрота, воспаление слизистых дыхательных путей и т.д.) возбуждают кашлевые рецепторы, подразделяющиеся на ирритантные, быстро реагирующие на механические, термические, химические раздражители и С-рецепторы, преимущественно стимулирующиеся медиаторами воспаления (простагландинами, брадикининами, субстанцией Р и др. [3]).

Несмотря на то, что кашель часто ассоциируется у пациентов с патологией бронхолегочной системы, он может возникать при целом ряде заболеваний, разнообразных по своему патогенезу и месту поражения. В большинстве случаев причиной кашля являются острые респираторные инфекции (ОРИ) вирусной, смешанной вирусно-бактериальной и бактериальной природы. Хронический кашель появляется как при заболеваниях дыхательной системы (рецидивирующий бронхит, бронхиальная астма, синусит, объемные образования), так и при заболеваниях других органов и систем (сердца, желудочно-кишечного тракта). Побочное действие лекарственных препаратов также может служить причиной хронического кашля. Кроме того, кашель может появляться при попадании инородного тела в дыхательные пути или при вдыхании раздражающих веществ (дыма, пыли). У детей грудного и раннего возраста следует проводить дифференциальный диагноз с врожденными пороками развития (стеноз трахеи и бронхов, трахео- или бронхомаляцией, бронхогенными кистами, аномалиями развития трахеобронхиального дерева и крупных сосудов, врожденной эмфиземой); аспирацией (в том числе, вследствие аномалий развития губы, челюстей, неба, трахеоэзофагеальной фистулы и др.); муковисцидозом, врожденной сердечной недостаточностью с застоем в малом круге кровообращения, первичной дискинезией ресничек мерцательного эпителия.

Для детей дошкольного возраста, кроме указанных выше причин, следует иметь в виду такие инфекционные болезни как коклюш, паракоклюш, туберкулез; патологию ЛОР-органов; инородные тела; рецидивирующие и хронические болезни респираторного тракта; загрязнение воздушной среды (как общей, так и микроокружения, например, при пассивном курении).

У школьников причиной затяжного кашля могут быть бронхиальная астма, объемные образования средостения, рецидивирующий папилломатоз гортани и др. активное табакокурение, ревматические болезни. Не следует также забывать и о психогенном кашле. Для установления причины кашля необходимо учитывать данные анамнеза, особенности его проявления, состояние различных органов и систем, а также результаты клинического и инструментального обследования. При осмотре больного, главной жалобой которого является кашель, необходимо прежде всего обращать внимание на его характер. По характеру кашель может быть продуктивным (влажным, с выделением мокроты) и непродуктивным (сухим). Сухой кашель может быть малопродуктивным, приступообразным или приступообразным с репризами, грубым, лающим, с осиплостью голоса или афонией. Влажный кашель протекает с отхождением мокроты (слизистой, гнойной, вязкой, скудной, обильной). Влажный кашель с отхождением вязкой и/или гнойной мокроты наблюдается при муковисцидозе, пневмонии, пороках развития бронхов и легких. Периодический кашель, усиливающийся при изменении положения тела, может наблюдаться при аспирации инородного тела. Спастический кашель, имеющий грубый основной тон и второй тон "музыкальный" (битональный), может наблюдается при туберкулезе, болезни Ходжкина, лейкозе, опухолях средостения. По продолжительности кашель подразделяется на острый (длительностью до 3 недель), подострый (затяжной) - более 3 недель и хронический (от 3 месяцев и более). Одним из сложнейших для диагностики является психогенный кашель. Он характеризуется непродуктивностью, возникает в дневное время и исчезает во сне; проявляется дыхательным дискомфортом в виде чувства неудовлетворенности вдохом, который больные описывают как одышку, нехватку воздуха и даже удушье. Это ощущение усиливается в душных помещениях. Характерны частые вздохи и зевота, отмечаемые самими больными или родителями. Постоянное желание делать глубокие вдохи приводит к развитию гипокапнии, что сопровождается головокружением, внезапно наступающей слабостью, обморочными состояниями, иногда судорогами. Часто дыхательные нарушения сопровождаются болями в сердце, нарушением ритма, чувством тревоги и страха, другими проявлениями вегетативной дисфункции.

С улучшением диагностических возможностей стало очевидно, что причиной возникновения кашля может быть гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Наиболее типичными симптомами являются боль и чувство жжения за грудиной или в подложечной области, изжога, особенно по ночам. Среди основных респираторных проявлений гастроэзофагеального рефлюкса - першение в горле при пробуждении, чувство сдавления в области яремных вен, персистирующий кашель, свистящее дыхание ночью или при пробуждении, ларингоспазм, эпизоды апноэ. Кашель при бронхиальной астме сухой, приступообразный, сочетается, как правило, с другими клиническими симптомами этого заболевания: одышкой, свистящим дыханием, приступами удушья [4].

Таким образом, наиболее частой причиной кашля является поражение респираторного тракта при острых, хронических, в том числе аллергических болезнях респираторного тракта. Кроме того, кашель может быть проявлением патологии других органов и систем. В последнее время среди причин затяжного хронического кашля инфекционного генеза немалое значение придают внутриклеточным возбудителям, таким как Mycoplasma и Chlamydia [5, 6]. Кашель при этих инфекциях имеет свои особенности: трудно диагностируется, длится в течение 3 месяцев и более, трудно поддается лечению. Так, кашель при микоплазменной инфекции, как правило, со слизистой мокротой, может длиться долго, причиняет беспокойство больному, протекает на фоне субфебрилитета, фарингита, миалгии и астении. Особенностью хламидийной инфекции являются осиплость голоса, субфебрилитет, сухой кашель с необильной слизистой мокротой, гнойной мокроты при этом не бывает.

В большинстве случаев у детей с бронхолегочными болезнями и бронхиальной астмой, сопровождающихся кашлем, специалисты проводят поиск микоплазменной и хламидийной инфекций, не учитывая вирусы-возбудители острых респираторных заболеваний [5-7]. На основании такого обследования делается вывод о том, что хламидийная инфекция выступает в роли триггера и является фактором, вызывающим обострение, а в дальнейшем - прогрессирование симптомов бронхиальной астмы [8]. Имеются данные, что хламидийная инфекция является постоянным возбудителем, сохраняющимся длительно, а суперинфицирование микоплазмами вызывает обострение заболевания, либо рецидив [9]. В литературе имеются единичные исследования, где наряду с микоплазменной и хламидийной инфекциями, проводился и поиск вирусных возбудителей [7]. Однако, даже в этих случаях не учитывается и не обсуждается значение вирусной инфекции в развитии и обострении бронхолегочных заболеваний и бронхиальной астмы.

Целью настоящего исследования стало комплексное изучение роли вирусных инфекционных агентов и внутриклеточных возбудителей в этиологической структуре затяжного кашля и определение алгоритма обследования и лечения длительно кашляющих детей.

В отделении стационарозамещающих технологий Научного центра здоровья детей РАМН было обследовано 87 детей с длительным кашлевым синдромом (более 3 недель) в возрасте от 2,5 до 17 лет. Большинство из них (73,6%) было в возрасте от 3 до 9 лет.

Среди больных были дети как с аллергической патологией (бронхиальная астма, атопический дерматит, поллиноз, аллергический ринит; 79,3%), так и часто болеющие дети без аллергических болезней, с хронической патологией ЛОР-органов (69%). Наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям выявлена у 65 (74,7%) пациентов. В половине случаев (50,6%) в анамнезе у детей были частые респираторные инфекции. У 20 детей ранее уже была диагностирована бронхиальная астма. При поступлении проводилось следующее обследование: клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический анализ крови, анализ крови на иммуноглобулины (IgG, M, A, E), УЗИ органов брюшной полости, придаточных пазух носа, исследование функции внешнего дыхания (ФВД), ЭКГ, постановка кожных проб, рентгенография грудной клетки, консультация ЛОР-врача. Кроме того, детям проводилось вирусологическое исследование мазков и аспиратов из верхних дыхательных путей на наличие возбудителей острых респираторных заболеваний. Исследования проводили в реакции прямой и непрямой иммунофлюоресценции (РИФ) с использованием поли- и моноклональных сывороток, содержащих антитела к вирусам гриппа, парагриппозным вирусам серотипов, респираторно-синцитиальному (РС) вирусу, аденовирусам 10-ти наиболее распространенных серотипов, объединенных в 3 пула, а также к цитомегаловирусу (ЦМВ) и вирусам герпеса I и II типов. Кроме того, в РИФ использовали сыворотки, содержащие антитела к Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis и Mycoplasma pneumoniae. Сыворотки крови детей исследовали иммуноферментным методом (ИФА) для выявления специфических антител (IgG, M, в ряде случаев IgA) к Mycoplasma pneumoniae и роду Chlamydia (Cl. trachomatis, Cl. pneumonia и Cl. psittaci). Для диагностики хламидийной и микоплазменной инфекций использовали наборы Sero Eliza Savyon diagnostics Ltd (Израиль), а также наборы Sanofi Pasteur (Франция). У 22 детей определялся уровень IL 4 в сыворотке крови методом ИФА с использованием реактивов Bio Sours International (США). Определение общего IgE проводили методом ИФА с использованием реактивов ДИА-плюс (Россия). Результаты оценивались на иммуноферментном планшетном фотометре ЭФОС 9305 при длине волны 450 нм и были представлены в пг/мл. Для оценки достоверности выявленных различий проводилась статистическая обработка полученных результатов. Параллельное исследование мазков и аспиратов показало, что наиболее информативным является исследование аспиратов. Впоследствии для исследования в РИФ использовали только аспираты.

Среди обследованных пациентов мальчиков было существенно больше - 55 (63,2%), чем девочек - 32 (36,8%), что соответствует известной закономерности о преобладании бронхолегочной патологии среди лиц мужского пола. В 62 (71,3%) случаях кашлевому синдрому предшествовала острая респираторная инфекция. В остальных случаях матери не могли связать начало длительного кашля с какой-либо причиной. По результатам обследования у 69 (79,3%) была диагностирована та или иная аллергическая патология (бронхиальная астма, аллергический ринит, атопический дерматит, поллиноз). При этом у 58 из 69 детей, то есть в подавляющем большинстве (84%), была диагностирована бронхиальная астма (в 91,4% случаев - среднетяжелая и легкая формы, в 5 случаях - тяжелая форма).

У 76,4% детей по результатам кожных проб была выявлена сенсибилизация к различным неинфекционным аллергенам (пыльцевые, бытовые, эпидермальные, пищевые). По данным иммунологического обследования более чем у половины (54%) пациентов выявлен повышенный уровень общего IgE.

Та или иная патология со стороны ЛОР-органов была выявлена у 60 (69%) детей. Наиболее часто (33% от числа пациентов с ЛОР-патологией) выявлялись увеличенные аденоиды; у каждого пятого ребенка - аденоидит, хронический компенсированный тонзиллит и фарингит; реже - евстахиит, хронический ринофарингит, синусит, туботит, отит, хронический ринит. У 41,7% детей с ЛОР-патологией отмечалось сочетание 2-3 болезней. У 22 случайно отобранных детей определяли уровень IL4. В табл. 1 представлено содержание IgE и IL4. Как видно из таблицы, у 12 обследованных больных (54,5%) отмечено повышенное содержание IgE. Повышенный уровень IL4 был отмечен у 7 из 22 параллельно обследованных больных (31,8%). Уровень IgE в пределах возрастной нормы определялся у 10 больных (45,5%), а уровень IL4 в пределах возрастной нормы - у 15 (68,2%). На первый взгляд результаты исследования на два различных маркера аллергии кажутся весьма схожими. Из-за малого числа наблюдений различия незначимы. На рис. 1 результаты параллельного обследования 22 детей на содержание в сыворотке крови IL 4 и общего IgE представлены в графическом изображении. Из рисунка видно, что содержание IL 4 и IgE в сыворотке крови оказалось практически идентичным только в тех случаях, когда показатели IgE были в пределах возрастной нормы. При этом процент совпадений составил 90% (9/10). В одном случае (10%) было выявлено расхождение результатов: при уровне IgE в пределах возрастной нормы показатели IL4 были выше возрастной нормы. В тех случаях, когда уровень IgE был выше возрастной нормы, частота совпадений IgE и IL4 составила всего 50%. По данным Левиной Ю.Г. [10] у детей, страдающих неконтролируемой бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого персистирующего течения, в период обострения выявляется гиперпродукция IgE и достоверное повышение IL4. Наиболее высокие показатели отмечены у детей с тяжелой формой заболевания по сравнению со среднетяжелой формой. Автор рекомендует использовать эти показатели в качестве иммунологических критериев эффективности комбинированной терапии. Из 6 больных с выявленными расхождениями в показателях IL4 и уровнем IgE в трех случаях была диагностирована бронхиальная астма в легкой форме, в трех случаях - средней тяжести. При этом только у двух детей со средне-тяжелой формой было обострение бронхиальной астмы. У трех больных с легкой формой имело место обострение ЛОР-заболевания. По всей видимости, именно тяжестью течения бронхиальной астмы объясняются выявленные нами расхождения в показателях IL4 и уровнем IgE. Поэтому при наличии альтернативы исследования на маркеры аллергии при легкой и среднетяжелой формах бронхиальной астмы вне обострения следует отдавать предпочтение исследованию сыворотки крови на содержание IgE. При исследовании аспиратов в 88% случаев в РИФ были выявлены антигены тех или иных возбудителей в большинстве случаев (77,3%) - в ассоциациях (рис. 2). Из вирусных возбудителей наиболее часто как в мазках из носоглотки, так и в аспиратах выявлялись аденовирусы (61,4%). В подавляющем большинстве (77,1%) выявлялись сероварианты латентных аденовирусов (1, 2, 5, 8, 10), которые могут длительно персистировать в лимфоидной ткани. В 22,9% от числа детей с аденовирусной инфекцией выявлялись активные штаммы аденовирусов (3-й, 7-й серотипы), являющиеся возбудителями острых респираторных вирусных инфекций. Почти у половины обследованных (41,5%) выявлены пара-гриппозные вирусы у 31,7% детей были обнаружены антигены РС-вируса. Антигены цитомегаловируса были обнаружены в 25,6% случаев. Вирус простого герпеса выявлен у 17,1% обследуемых. Антигены вирусов гриппа (41N1 и h3N2) были выявлены у 2 детей (2,4%), гриппа B - у 12,2% обследуемых.

Таблица 1. Содержание IgE и IL 4 в сыворотке крови 22 больных

Источники:
http://medi.ru/doc/g431003.htm

Следующие статьи:

• Методы лечения кашля у детей
• Остановить приступ кашля у ребенка
• Сода от кашля для детей

26 апреля 2024 года

Комментариев пока нет!

Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: